申请人：

    被申请人：

    申请人因不服被申请人××××年××月×日作出的××××具体行政行为，现申请复议。

    申请复议的要求和理由：

    此致

（受理行政复议申请的行政机关）

    附：

    1.本申请书副本＿＿份。

    2.原处理决定书＿＿份。

    3.其它证明文件＿＿件。

                                                                    申请人

                                                                   年   月   日