刑 事 自 诉 状

自诉人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

委托代理人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：“委托代理人，姓名，××律师事务所律师”)。

自诉人：......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。

被告人：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。

被告人：……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。

案由和诉讼请求

事实与理由

证据和证据来源

此致

××××人民法院

自诉人：_______

（签名捺印）

年 月 日

附：

1. 本诉状副本 ___份;

2. 物证(名称)__件;3. 书证__(名称)__件；4…..（按证据种类依次写明）