回避申请书

申请人：（姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址等，如法人写明名称、所在地址、法定代表人的姓名和职务） 

被申请人：（姓名、性别、所在单位及职务） 

关于被告人（写明姓名及涉嫌罪名）       一案中，（写明申请回避的理由，有相关证据的附在申请之后）。为避免本案的不公正处理，现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定，要求ΧΧΧ回避。

此致 

         XXXXX人民法院 

                   申请人：

                   年 月 日