申请人：姓名，性别，出生年月日，民族，职业，工作单位，住址。

请求事项

请求撤回申请人诉被告人XX侵占一案的刑事自诉状。

理由和事实

申请人诉被告人××侵占一案，贵院已立案受理，但尚未终结。写明撤诉的原因，特申请撤回自诉，望准予。

此致

         人民法院

                                          申请人：

                                       年   月   日