申请人……

法定代理人（或近亲属）……

委托代理人……（律师只写姓名、工作单位和职务。）

被申请机关：_______________________________________________

申请事项：_________________________________________________________________________

申请事由：_________________________________________________________________________               

   此致

____________（赔偿义务机关名称）

   附：1．书证______________份

   　2．物证______________份

   　3．证人证言__________份

   　4．证人姓名：_________

        工作单位：_________

        住址：_____________