上诉人：（基本情况）

被上诉人：（同上）

上诉人（姓名及罪名）一案，　　人民法院  年 月 日（年度）　字第  号刑事判决（裁定）书，现因不服该判决（裁定）提出上诉。

上诉请求：

·····（写明上诉人不服原审裁判，要求第二审人民法院部分或全部撤销原裁判，或者要求变更原审裁判，或者要求第二审人民法院重新审判等）。

上诉理由：（从以下几方面写明理由）

1、认定事实方面；

2、适用法律方面；

3、诉讼程序方面。

此致

ΧΧ人民法院（二审法院名称）

附：本上诉状副本　　份

上诉人：

（签名捺印）

年　月　日