ΧΧ人民法院：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十五条的规定，被告人（辩护人、法定代理人或近亲属）     ，（写明变更强制措施的理由）     故申办取保候审手续。

　　现将有关资料附后，请依法予以核准。

附：

（相关证明材料，如诊断、病志等）

　　　　　　　　　　　　　　　申请人：      

（签名捺印）

　　　　　　　　　　　　　    年　月　日

注：《中华人民共和国刑事诉讼法》第九十五条  犯罪嫌疑人、被告人及其法定代理人、近亲属或者辩护人有权申请变更强制措施。人民法院、人民检察院和公安机关收到申请后，应当在三日以内作出决定；不同意变更强制措施的，应当告知申请人，并说明不同意的理由。